Inschrijven Tandartspraktijk Zoetermeer & Den Haag

Max Tandartsen is een modern tandartspraktijk met twee locaties, één in het centrum van Zoetermeer en één in het centrum van Den Haag. Een tandartspraktijk voor jong en oud. Ons hoopopgeleide team van tandartsen, mondhygiënistes en tandartsassistenten hopen u binnenkort te verwelkomen, u kunt zich hieronder gemakkelijk inschrijven. Vervolgens nemen wij contact met u op om uw inschrijving definitief te maken.

Voor welke locatie wilt u zich inschrijven? *

Zoetermeer
Den Haag

BSN nummer *

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geslacht *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? *

Privacy Verklaring *

Ja, ik geef tandartsenpraktijk Max Tandartsen toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede het:
-verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patientendossier:
-verstrekken van mijn persoonsegegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;
-verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in de kader van mijn behandeling.(voor kinderen tot 16 jaar geldt dat de wettelijke vertegenwoordiger toestemming dient te verlenen)

Evt. opmerkingen

Stuur mij een kopie